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十堰市城区城乡居民医疗保险待遇服务指南( 2018)

一、参保人员如何办理住院手续?

城乡居民医保参保人员在定点医院门诊诊断后须住院治疗的,持入院证、社保卡(或医保卡),在入院三日内到定点医院医保科(窗口)办理医保住院登记手续后,方可享受医保住院报销待遇。

二、居民医保住院报销范围

医保范围内的住院医疗费用与慢性病费用支付总和,年度最高限额为10万元(精准扶贫人员为12万元)。城镇居民基本医疗保险支付范围参照第四条“三个目录”;属于目录内的部分支付费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用,个人先自付10%后的费用作为报销基数。

三、居民医保住院起付线及报销标准

 起付线(元)

 报销比例(%)

 封顶线

 普通人群

贫困人口

普通人群

 贫困人口

普通人群

 贫困人口

三级医院

1000

免除

65

75

   10万

12万

二级医院

500

75

85

一级医院

200

85

95

:转市外住院需先行自付10%世相应比例报销

 对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女不设住院起付线。

四、基本医疗保险医疗费支付范围是如何规定的?

医保支付范围是按“三个目录”来确定的。“三个目录’堤指药品目录、诊疗目录和服务设施目录,执行依据是<湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录>。医院在使用超出“三个目录”范围的医疗费用时,必须事先征得病人或其家属的同意认可,超出目录范围的费用、超出最高限额的费用和自费费用全部由个人自行支付。

五、参保病人住院床位费标准

参保病人住院床位费标准为:一级医院8元/天、二级医院12元/天、三级医院20元/天,因特殊原因超过上述标准时,定点医院必须经患者同意,费用由个人承担。

六、居民医保门诊待遇

居民每年需选定一家社区卫生服务院进行签约,当年累计门诊医疗费用在50元(不含so元)以上至450元(合450元,精准扶贫为850元)以内的,门诊统筹基金支付50%。年累计医疗费用在50元以下或年累计金额在450元以上的部分由个人支付。

七、居民医保大病保险报销政策。

一个保险年度内(每年1月1日至12月31日),参保患者符合大病报销范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。一个保险年度内,一个参保患者只扣除一次大病保险起付线。

八、城乡居民医保门诊慢性病申报

十堰市城区城乡居民医保慢性病于每年11月1日-12月20日在参保地最高级别协议医疗机构集中申报。协议医疗机构收集参保患者提交的有效资料根据门诊特殊慢性病准入条件组织专家鉴定后,经参保地医保经办机构备案、公示后无异议的,从次年1月1日起纳入当地门诊慢性病管理范围享受相关待遇。

门诊慢性病病种24种:1.恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗;2.慢性肾功能衰竭透析;3、器官移植术后抗排异治疗;4、系统性红斑狼疮;5、糖尿病;6、再生障碍性贫血;7、高血压(极高危组);,8、重性精神病;9、慢性重型肝炎抗病毒治疗;10、肝硬化;11、血友病;12、帕金森病;13、帕金森综合症;14、类风湿关节炎;15、结核病;16、脑血管意外后遭症;17、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病);18、重症肌无力;19、地中海贫血;  20、强直性脊柱炎;21、系统性硬化症:22、慢性骨髓炎;23、风湿性心脏病;24、慢性肺源性心脏病。

九、如何办理转外地住院的手续?

参保人员因市内医疗技术或医疗设备限制,确需转上级医院治疗的,由市内经治三级综合医院出具病情证明,经医院相关责任科室审核,报至医保局备案,办理备案后方可转院报销,其中转往联网结算医院的可持社保卡直接结算;非联网结算医院的凭发票原件、费用汇总清单、出院小结到医保局核报(报销资料一经收取不予退回若有需要请留存复印件)。未经医院开具转院手续或未前往医保局完成备案自行转院的,费用自理。

居民医保异地就医须知  、

1.居民医保异地就医应在住院之日起三个工作日之内(异地急诊)或前往外地之前(转市外住院)前往医保局办理相关备案手续(可代办)。

2.就医地为联网医院,须在入院之日起三个工作日内办理十堰医保鼻地就医登记后,出院时享受唯一次报销待遇,除器官移植等特殊情况处,回十堰不予报镗。如有问题请立印与居民医保科联系,一切以城乡居民医保科解释为准.

就医地为非联网医院,须先行垫付住院费用,出院后携带发票原件、出院记录(出院小结)、费用汇总清单、备案资料至城乡居民医保科核销。

3.社保卡作为异地就医联网结算唯一凭证,登记住院时必须出示。

4.本次手续仅限本次住院备案使用,本次住院出院后再发生入院即视为新住院,须按规程重新办理备案登记。    ,

注:本指南采用通俗易懂的语言及当年政策进行编写,与文件有出入的,以文件规定为准。

医保局联系电话:862900