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关于东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法

总则:

第一条  为进一步完善东风汽车公司(以下简称公司)职工医疗保险制度,提升保障能力、提高服务水平、方便参保人员就医,根据国家、湖北省有关规定,结合公司实际,特制定<东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法)(以下简称实施办法)o

第二条  本实施办法适用于参加公司社会保险统筹的单位和参保人员(包括在职职工和退休(职)人员)。根据《社会保险法》的有关精神,公司职工医疗保险本着依法推进、全员参保的原则进行。

第三条  公司职工医疗保险按照统一政策、统一服务标准、统一基金管理办法、统一经办流程、统一信息系统的要求推进。

第四条  根据“金保工程”建设规划,加快推进信息系统建设,建立公司中心数据库、信息交换和结算平台,使用统一的管理软件。为公司职工医疗保险服务、管理、决策提供技术支撑。

第五条  公司职工医疗保险体系由职工基本医疗保险、大病医险、补充医疗保险三部分构。    

医疗保险待遇

第一条  基本医疗保险待遇

(一)住院起付线及最高支付限额

   1、住院起付线:首次住院起付线,三级医院为800元,二级医院为

500元:二次及以上住院起付线,三级医院为400元,二级医院为250元。

   2、最高支付限额1 2万元。

   (二)医疗保险支付部分费用项目的个人自付比例

   医疗保险支付部分费用项目(药品、诊疗项目和卫生材料)费用,先由个人自付1 0%后,再按基本医疗保险的规定支付。

(三)基本医疗保险统筹基金住院费用支付比例

符合国家基本医疗保险政策规定的住院医疗费用的统筹基金支付比例为:

医院等级

参保人员类别

在职职工

退休(职)人员

一级

92%

94%

二级

90%

92%

三级

86%

90%

(四)转外就医治疗

转外就医管理和费用核销规定按(东风汽车公司职工基本医疗保险制度实施细则(试行))【东风司发[ 2000] 168号和<东风汽车公司职工基本医疗保险转外就医管理办法】(东风医改宇[ 2000] 6s)有关规定执行。

(五)特殊门诊

   特殊门诊按病种分类实行定额支付管理。

1、病种分类及定额费用标准

类别

病种

定额标准(元/月)

D类

结核病、慢性阻塞性肺部疾病

200

C类

高血压冠心病糖尿病、脑梗后遗症、精神病、帕金森综合症、类风湿性关节炎

250

B类

肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮

300

A类

肾透析、器官移植、恶性肿瘤

符合政策规定的费用,不受定额总量限制,享受住院二次补偿政策

2、对于患有上述两种或两种以上特殊门诊病种的,其月定额标准以定额较高病种的月定额为基数,每增加一个病种月定额标准增加100元,但月度定额最高为500元。

3、起付标准与支付比例。一个统筹年度内,特殊门诊费用累计超过300元以上的部分,统筹基金支付比例为80%,月统筹支付总额不超过按以上标准核定的月定额。

4、特殊门诊治疗实行“四定”管理定点,即必须到规定的医疗机构治疗、结算:定药,即特殊门诊病种治疗在规定范围内的药品、检查和治疗项目费用方可报销:定量,即特殊门诊病种治疗用药量不得超过医嘱用药量.定额,即根据不同病种,统筹基金核销不得超过核定的限额。

5、对不在特殊门诊病种范围内,但需长期在门诊治疗且费用较高的罕见病种,可由本人提出申请,提供相关病情和费用证明,经公司医疗保险专家委员会2/3以上专家审核通过,报公司社会事业管理中心批准后,可比照特殊门诊定额管理。

第二条  大病医疗保险

符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支付限额以上的费用,商业保险公司赔付比例为90%,最高保额50万元,人·年。

第三条  补充医疗保险

参保单位缴纳的补充医疗保险基金主要用于:

 (一)个人账户补贴

 (二)住院二次补偿

1、一个统筹年度内,符合基本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用中,个人自付费用在3000元以上、分别给予:≦5千元补偿50%、5千-2万元补偿60%、>2万元补偿70%。

2、一个统筹年度内,对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用,超过10000元以上的部分,给予50%的补偿。具体管理办法另行制定。

3、住院二次补偿实行即时结算。

 (三)商业补充保险

  公司按照相关规定,统一为参保人员投保商业补充保险,在保险期间内:

  1、参保人员符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用个人自付部分,累计超过1000元以上的,商业保险公司赔付70%.经公司住院二次补偿后的个人自付住院费用,商业保险公司赔付70%。以上两项合计赔付限额为5000元。

  2、在职职工因病亡故,商业保险公司赔付保险金额5万元;

3、退休(职)人员意外亡故,商业保险公司赔付5万元,致残疾者按照商业保险合同约定赔付。